실손보험 가입 시 주의사항 (실손보험 전환 및 재가입 유의사항)

 

실손보험이란 보험 사고가 발생하였을 때 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험을 말합니다.

제2의 국민건강보험이라고도 불릴 정도로 국민 대부분이 가입하고 있는데 2021년 이후 4세대 실손보험 계약전환 관련 불만이나 유병력자 실손보험 재가입 거절 등으로 민원이 많이 발생하고 있다고 하는데 소비자로써 알아야 할 주의사항에 대해서 몇 가지 소개 드리겠습니다.

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1. 4세대 실손보험 계약 전환제도

제일 먼저 실손보험의 갱신보험료가 부담되어 계약 해지를 고려하실 때 4세대 실손보험 계약 전환제도를 먼저 알아보시길 바랍니다.

사례를 통해서 예시를 하나 드리자면 김 씨는 매번 인상되는 실손보험의 갱신보험료가 부담되어 계약을 해지했는데 그 후 뒤늦게 4세대 실손보험의 보험료가 저렴하다는 것을 알게 되어 계약 전환을 위해 기존 보험의 부활을 요구했다고 합니다.

*갱신형 보험: 보험기간을 단기로 설정한 후 설정 기간이 지나면 연령 및 위험률을 다시 적용하여 보험료를 산출하고 계약을 갱신하는 형태, 주로 실손 의료비 보험 및 정기보험에 적용되고 있음

근데 김 씨처럼 이미 계약을 해지한 경우 기존 보험을 부활시킬 수는 없는데 해지하기 전에 4세대 실손보험으로의 전환을 고려해 보는 것이 좋습니다.

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4세대 실손보험에 신규 가입하면 별도 심사를 받게 되나 기존 실손보험을 4세대 실손보험으로 전환하면 무심사로 전환 가능

*심사 항목

①보장 종목 확대 시 (상해 상해+질병, 질병 상해+질병)

②신규로 보장 확대된 질환 중 예외적으로 심사가 필요하다고 인정된 경우(직전 1년간 정신질환 치료 이력)

③계약 전환 철회 후 재차 전환 청약 시

4세대 실손보험 전환시 알아두면 좋은 사항

✔️(심사여부) 보장종목 확대 등 예외적 상황을 제외하면 심사 없이 전환 가능

✔️(원복가능 여부) 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우 4세대로의 전환을 철회하고 기존 상품으로 원복 가능

✔️(전환시 혜택)'23.6월까지 기존 실손보험 가입자가 4세대로 전환할 경우 향후 1년간 납입할 보험료의 50% 할인혜택 제공

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2. 4세대 실손보험 전환 시 유의사항

4세대 실손보험 전환 시 본인의 건강 상태, 의료 이용 성향 등올 충분히 고려하여 전환 여부를 결정하셔야 됩니다.

이것도 사례를 한 번 같이 설명드리겠습니다.

[사례1]

1세대 실손보험을 유지하던 이 씨는 설계사가 보험료가 저렴한 4세대 실손보험도 한방 치료비를 보상한다고 하여 4세대 실손보험으로 전환했는데 이 씨가 한방 병원에서 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 보험회사가 보험금 지급을 거절하여 전환 철회를 요구하게 되었다고 합니다.

이 사례에서 이 씨는 기존 실손보험과 4세대 실손보험의 보장범위가 상이할 수 있음에 유의했어야 했습니다.

[사례2]

박씨는 설계사가 전화로 4세대 실손보험으로 전환을 권유하면서 기존 보험과 4세대 실손보험의 비교 설명내용이 길어진다는 이유로 온라인 전환 신청을 권유하여 간편하게 4세대 실손보험으로 전환했다고 하는데 근데 계약 전환 후에 본인처럼 보험금 청구가 잦은 경우 4세대 실손보험도 보험료가 크게 인상될 수 있다는 정보를 듣고 전환 철회를 요구하게 되었다고 합니다.

박씨가 설계사의 비교설명 외의 다른 정보도 신중히 고려해서 전환했다면 좋았는데 아쉬운 상황입니다.

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위 사례처럼 4세대 실손보험의 비급여 특약은 비급여 보험금 수령액에 따라 차년도 보험료가 차등 부과되므로 본인의 비급여 항목 의료이용이 많은 경우 보험료가 인상*될 수 있다는 점을 알고 가입하셔야 됩니다.

*직전 1년간 비급여 보험금을 100만 원 이상 지급받은 경우 보험료 할증(100% ~ 300%)

그리고 전환 청약서에 자필서명을 하거나 완전판매 모니터링에 대답하는 행위는 향후 민원 발생 시 보험회사가 완전판매를 주장하는 자료로 사용하게 되므로 설계사의 설명 내용을 충분히 이해하고 신중히 서명•답변하셔야 됩니다.

또한, 계약 전환을 철회하려면 전환 청약 후 6개월 이내*에 청약철회 의사를 표시하셔야 됩니다.

* 철회 신청일이 전환청약일부터 3개월이 지난 경우에는 3개월이 지난날부터 철회 신청일 사이에 보험금 지급사유가 발생하지 않은 계약에 한정

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3. 실손보험 재가입 의사표시

유병력자 실손보험('22. 1월 이전) 계약자는 보험회사에 3년마다 재가입 의사를 표시하지 않으면 계약이 종료될 수 있는데 이 내용도 사례를 통해서 설명드려보겠습니다.

최 씨는 유병력자 실손보험에 가입한 후 보험금을 청구하는 과정에서 보험회사가 본인에게 알리지도 않고 계약을 종료 처리한 사실을 인지했는데 이에 보험회사가 본인에게 재가입 절차를 사전에 안내하지 않았으므로 해당 실손보험의 재가입을 요구했다고 합니다.

이 사례에서 최 씨는 보험회사가 등기우편으로 보낸 재가입 안내문을 확인하지 못했을 수 있습니다.

만약 최 씨의 주소가 바뀌었다면 최 씨는 이를 보험회사에 통지해야 합니다.

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이처럼 유병력자 실손보험은 보험회사가 계약자에게 매 3년마다 재가입 안내문을 등기우편으로 발송하여 재가입 의사를 확인하므로 재가입 여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사를 표시하셔야 합니다.

만약 2022. 1월 이전*에 유병력자 실손보험에 가입한 계약자의 경우 등기우편을 수령하고도 재가입 의사를 표시하지 않을 경우 계약이 종료 처리될 수 있습니다.

* 각 보험회사는 2021년 9월~12월 기간 중에 약관을 개정하여 개정 약관이 적용되는 계약자의 경우 회사가 재가입 의사를 확인하지 못했을 때 계약을 종료 처리하지 않고 직전 계약과 동일한 조건으로 재연장 처리하고 있으니 약관 내용을 확인하시길 바랍니다.

그리고 보험기간 중에 계약자의 주소가 변경될 경우 이를 보험회사에 통지하지 않으면, 보험회사의 재가입 안내문을 수령할 수 없어 실손보험이 종료 처리되는 불이익을 받을 수 있습니다.

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이 3가지 유의사항을 가지고 실손보험에 도움이 되시길 바랍니다.

본 내용은 금융감독원 홈페이지 출처를 

기반으로 작성되었음을 알려드립니다.